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医 保 应 用
双击自动滚屏 发布者：admin 发布时间： 阅读：586次 【字体：大 中 小】

UNIWEX表单信息智能采集技术在医保中心的应用

　　一、现行医保单据的处理模式与面临的问题

　　1、医保中心回避不了对纸质单据的处理

　　在纸质文档仍作为法律依据的时代，任何数据形式都要以单据所记载的数据为准。所以，对纸质单据进行校对、复合、审核就成为医保业务不可缺少的环节。医疗保险单据是参保患者就医后到医保经办部门报销医药费的凭证。也是医保经办部门对所报销内容进行审核的依据。无论采用何种中间处理环节，医保中心都不能最终回避对纸质单据的处理。
从目前我国大部分地区的医保实施流程看，参保患者完成就医后，会从医院取回很多就医单据。这些单据有门急诊医药费收据、收费小票、处方、检验/检查报告；有住院结算收据和费用清单等。参保患者将住院结算收据和费用清单或累计2000元以上的门诊就医单据交给所在单位，由参保单位汇总后定期拿到医保经办部门为本单位的所有职工报销医药费。单据流转过程参见下图：

　从参保患者在医院取回就医单据到参保单位将就医单据汇总后交给医保经办部门的整个过程中，流转的全部是纸介信息。为了能够在有限的时间内处理完这些纸介信息，目前采取的方式是分级上报，即在上报前完成对单据的预处理工作。如 ：要求参保单位完成对每个要求报销的参保人的单据进行汇总，并填写申报表。这是目前处理质纸单据的成熟做法。从中我们可以分析出：
  • 每个参保患者积攒了一家或多家定点医院的一次或多次就医单据，一并提交给所属参保单位；
  • 每个参保单位将每份参保患者的就医单据一并提交给所属区县医保中心；
  • 在单据流转的各个节点，医院是原始单据的产生点，各区县医保中心或市医保中心是原始单据的最终汇集点。
  • 原始单据的产生点也是前台数据的生成点。医院与各区县医保中心应该有直接的数据通道，以便于区县医保中心处理与患者就医有关的原始单据；
  • 由于参保患者不具备预处理医院前台数据的资质，所以单据必须交由后续节点处理，如：区县医保中心或参保单位；
  • 直接受理参保患者的上报的就医单据，医保中心目前没有这个能力；
  • 参保单位是唯一可以利用的预处理医院前台数据的节点。

    　　预处理结果采用纸介形式上报，医保经办机构仍然要花费很大的精力对上报单据进行复核，并没有从本质上解决减轻医保经办机构工作压力和劳动强度的问题。采用这种方式完全是因为纸质单据承载数据的特点和缺乏对纸质单据的有效处理手段。

    　　为了提高效率和减轻医保经办机构的工作压力和劳动强度，医保经办机构的上级部门正推广使用企业版的医保预处理程序。争取将繁重的录入工作由参保单位完成，即：充分利用参保单位这个节点的处理能力完成纸质单据的预处理工作。或者取消这个环节，在未来由参保患者将就医单据和记载着医院就医数据的IC卡直接送到医保中心。

    　　 但是，在上述两种方法中都面临一个不可回避的问题，即：无论是企业报送的数据盘还是由个人报送的IC卡 ，这些数据都属于医保前台业务数据。前台业务数据是否和医保单据精确吻合，仍需要在医保中心进行核对。

    　　 另外，参保单位没有为医保经办机构预处理纸质单据工作的义务。随着政府工作的改革，当没有参保单位为其进行的纸质单据的预处理工作后，医保经办机构将直接面对参保患者。如果没有强大的单据处理能力，医保中心将面临难以承受的重负。

    　　2、陷入事务性工作的手工单据审核方式

    　　参保单位送来的单据要由医保经办单位的工作人员进行审核。审核的内容包括对参保人员的就医项目是否符合医保条件；对参保单位报送的单据所记载的金额进行汇总；对参保单位填报的汇总表的各个项目是否正确进行核对；最终要把审核的结果录入计算机。

    　　手工审单需要做的工作是：单据分类、费用复核、单据审查、结果录入。其中工作量最大的是费用复核和结果录入，重要性最高的工作是单据审查，医保专家最应该做的工作是审核参保人员的就医项目是否符合医保条件，即单据审查。但是在现行的单据审核方式中，事务性的工作占去了大部分时间。而且这些事务性的工作（单据分类、费用复核、结果录入）又不能由其它人代替。平均每天要处理上百份单据，琐碎的事务性工作不仅加重了任务负担，而且容易出错。所以，手工的审单模式造成医保单据处理工作的低效率和高强度。

    　　 3、手工方式下单据的复查、检索面临巨大的困难

    　　 参保患者报销后的单据由医保中心保管。严格地讲，医保单据属于原始凭证，应该按《档案法》要求的方法保管。所以需要专用的档案库、档案柜、档案器具，专门的档案保管人员，建立检索档案内容的账册。但是，由于条件限制，各区县医保经办单位很难做到按符合《档案法》的要求保管医保单据。因此在需要提取某份档案时会非常麻烦。

    　　 在手工方式下，单据的查询、复查需要调阅原件。从库房中查找一份原件是很困难的事，尤其是在简单的单据保管模式下。所以出现费用纠纷时就需要提前申请原件的调阅，一般情况下半个月后才能调出原件。库房单据数量少时还能够应付，随着医保单据年复一年的堆积，单据数量会变得相当庞大。查阅单据、复查费用将面临越来越大的困难。

    　　 4、不均匀的医保单据报送量与处理能力的矛盾
    　　
    　　 医保业务处理有周期性，月报送量在一年中是不均匀的。峰值月份时报送的单据数量会达到平常月份的几倍。按平均月份处理量配置的人员、设备，在峰值月份时会显得严重不足，在清淡月份时会显得过剩。这导致单据处理能力与资源配置发生矛盾。

    二、大众网络医保单据自动处理系统应用目的

    　　1、 通过系统的实施，实现医保单据的高速处理；满足峰值月份的处理能力；为逐步实现直接受理参保患者报送就医单据创造条件。

    　　 2、 实现将目前的手工操作任务尽量交由系统自动完成。如：自动计算每份参保患者就医单据的费用总和；自动审查参保单位填报的"报销申请单" 所列各项的正确性。

    　　 3、 通过系统的实施，构建合理的操作环境，实现将单据处理的事务性工作和专业工作分离。将不同类型的工作在系统上设置成可独立完成的岗位，在不同的岗位上医保中心可以安排不同的人员，实现医保单据处理的流水作业，从而提高效率、明确责任。

    　　 4、 通过自动处理系统，处理单据图像的存储。实现单据归档、单据检索、单据复查的能力。

    三、系统实现的主要功能

    　　1、 批量扫描录入功能：本系统能够高速扫描不同规格、不同质地的单据。在高速扫描时能够避免不漏页、不折页、不损页；

    　　批量高速单据扫描

    　　并行多扫描仪图像扫描

    　　扫描图像自动命名

    　　超声波防重叠页

    　　图像处理

    　　独立扫描作业

    　　2、 单据自动分类：每个人份的医保单据包括多种类型，单据扫描后需要对这些单据进行分类。正确分类后才能批量对每类单据进行快速信息提取和归档；

    　　3、 能够按使用的需要设定单据上的信息提取区域，并将提取区域内的信息进行正确的字符识别和转换；

    　　4、 提供综合的校对功能（自动校对和手工校对），并最大程度地进行系统自动校对；

    　　5、 单据信息提取功能：通过预置、分类、图像处理、字符识别等技术，对各类单据的数据信息进行有效分类提取，解

    　　决了人工录入的难题；

    　　6、 提供单据辅助审核功能
    　　汇总数据正确性审核
    　　医保业务审核

    　　7、 单据图像存档/查询功能：可对表单电子图像建立精确索引，方便客户按进行快速、无纸化检索功能：

    　　　图像索引建立
    　　　按时间
    　　　按区间
    　　　按参保人
    　　　按参保单位
    　　　按医院
    　　　按单据类型

    　　四、系统总体结构

    　　1、系统的拓扑结构
    　　　　业务系统采用客户/服务器结构，如图（二）所示

    　　 2、系统五大任务单元
    　　　　单据扫描、单据处理、单据校对、单据审核、单据归档/查询。如图（三）所示

    　　 五、系统工作流程

    　　大恒医疗保险单据扫描存档和审核系统是使用计算机、高速文档扫描仪和配套的具有先进字符识别技术内核的工作流软件对医疗保险单据进行存档和代替手工进行复核、审核处理的系统。

    　　系统由高速文档扫描仪、单据处理服务器、共享的磁盘阵列、医疗保险单据扫描存档和审核系统软件及前台终端组成。

    　　系统依托医保中心现有的计算机网络实现医疗保险单据处理的数据传递；依托现有的计算机进行医疗保险单据的处理。

    　　系统的工作过程是：
  • 由高速文档扫描仪对医保单据实行高速的无叠页扫描；扫描后的单据以图像（以数字）方式存储在共享的磁盘阵列中。
  • 单据处理服务器从共享的磁盘阵列中按人份取出扫描后的单据图像。对单据图像进行图像处理后，根据预置的定义对单据图像进行高速自动分类，对特定识别区域内的字符进行识别和信息提取。
  • 单据处理服务器根据参保企业提交的预录入数据（企业报盘）对每个人份的就医收据进行自动校对。对没有提交预录入数据的企业报送的单据进行人工校对。
  • 前台工作人员对未通过自动校对的就医收据进行人工校对。
  • 单据处理服务器以校对后的数据为依据对每个人份的汇总表进行自动复核。自动复核未能通过的汇总表转入人工复核。
  • 复核后的所有单据图像都将被编排索引并归档。
  • 医保经办机构的工作人员从数据库中检索归档的单据图像并进行审核。
    系统的工作模式是：
    以工作流的方式独立完成扫描、校对、复核、审核工作。按任务批次以流水线的方式完成各部分的任务。每个岗位的任务相对固定，可根据任务的难易安排层次不同的人员。由于任务单一，每个岗位的人员可以更熟练地操作。

    　　六、系统应用特点
  • 高速、大容量的医保单据数字化；
  • 自动、高速、批量、无叠页的单据扫描；
  • 对医保单据的自动分类；
  • 单据区域内信息的自动识别和自动提取；
  • 自定义识别区域；
  • 计算机辅助校对和计算机辅助复核；
  • 工作流的作业方式；
  • 各工位操作的独立性（扫描、校对、复核、审核）；
  • 新型业务的快速定制和扩展功能（对新使用的表单24小时内完成定制，融入系统）
  • 字符识别自我训练功能；
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